五月初的南洲县开始热了。
不是循序渐进的热，是那种头天还穿长袖、第二天直接三十二度的暴力升温。
香樟树的叶子一夜之间从嫩绿变成深绿，树底下的蚊子成群结队地出动了。
罗明宇这周的工作量破了纪录——日均二十二个门诊，加上住院部三个在管病人（张德发的胰腺炎已经基本缓解，淀粉酶降到八十多，开始恢复流质饮食；SLE女病人第二次环磷酰胺冲击完成，尿蛋白继续下降；还有一个新收的老年copd急性加重）。
方林独立分担了大约三分之一的门诊量，崔大武偶尔过来看一眼在管病人，不点评，只点头。
系统返还在稳步增长。
千人斩进度跳到了128/1000。
周四下午两点十五分。
罗明宇正在诊室里给一个痛风急性发作的中年男人开秋水仙碱——不是首选方案，但这人对NSAIds过敏，而且县医院没有糖皮质激素关节腔注射的条件，秋水仙碱成了唯一的选择。
门诊室的门被推开了。
不是推，是撞。
推门的是急诊科的护士阿芳。
三十来岁，平时说话声音能穿透三堵墙，但这次她脸色发白，嗓门反而压低了。
“罗医生，急诊来了个重的。工地上掉下来的。崔老师不在，马主任在手术台上下不来。”
罗明宇把痛风病人的处方签好递给方林，站起来就走。
“方林，门诊你顶着。”
急诊观察室里已经围了四五个人。
一个三十出头的男人平躺在床上，脸上全是灰，工地上那种水泥和黄土搅在一起的灰。
安全帽还戴着，帽檐裂了一道口子。
他旁边站着两个同工地的工友，都是满身灰扑扑的，其中一个手上还拎着没放下的矿泉水瓶。
“怎么受的伤？从多高掉下来的？”罗明宇一边问一边戴手套。
工友抢着说：“二楼。模板没固定住，他踩空了。大概……四米？不到五米。背先着地，砸在那个沙堆上。”
背先着地。四到五米。
罗明宇的目光从伤者的脸扫到脚。
意识清楚，睁着眼，能说话，瞳孔等大等圆——排除颅脑严重损伤。
颈椎已经戴了硬颈托，好，工友有常识。
“哪里疼？”
“左边。胸口。”男人说话断断续续的，每吸一口气都皱眉。
呼吸浅快，大约每分钟二十四次。
罗明宇把听诊器贴上去。
右肺呼吸音正常，清晰。
左肺——减弱。
不是消失，是减弱。
尤其是左下肺野，吸气相的呼吸音幅度明显不如右侧。
左侧胸部，四米坠落，背先着地。
他用手沿着左侧肋骨一根一根按过去。第七肋——压痛，骨擦感。
第八肋——压痛，轻微骨擦感。
两根肋骨骨折。
“拍胸片。正位加侧位。急诊优先。”
护士阿芳应了一声跑去安排。
罗明宇继续查体。
腹部软，无压痛，肝脾区叩诊正常——暂时排除腹腔脏器损伤。
脊柱各段压痛无（有颈托保护的情况下浅压了一下，不做深压），四肢活动正常。
他站起来，心里过了一遍坠落伤的标准评估流程：AtLS——高级创伤生命支持。这是他规培第一年在急诊科轮转时学的，汪建平虽然是心内科的导师，但要求所有学生必须过急诊轮转。“你连急诊都搞不定，还搞什么心脏？”——汪建平原话。
目前看来，两根肋骨骨折，左肺呼吸音减弱。
最常见的解释是——肋骨骨折导致局部疼痛，病人不敢深吸气，通气减少，听诊上表现为呼吸音减弱。
这是最普通的情况。
但还有另一种可能——肋骨断端刺破胸膜，导致少量气胸或血胸。
血压110/72，心率96。生命体征目前稳定，不支持大量血气胸的判断。
少量的话，观察就行。
胸片出来了。
阿芳把湿淋淋的胶片夹在观片灯上——县医院的x线还没有完全数字化，部分检查依然出胶片。
罗明宇站到观片灯前面。
第一眼：左侧第七、第八肋骨骨折线清晰可见。
对位尚可，没有明显移位。
第二眼：左侧肋膈角稍钝——少量胸腔积液或积血。
不多。
大概两百毫升以内。
这个量不需要穿刺引流，观察复查就行。
第三眼。
他的目光在片子中间停住了。
纵隔。
胸片上，纵隔影——也就是两肺之间心脏和大血管的投影区域——看起来……宽了。
罗明宇眯起眼。
县医院的x线机老旧，曝光条件不一定标准，前后位胸片因为仰卧位拍摄，纵隔可以因为投影放大而显宽。
这是常识。
住院医师考试都考过的陷阱题。
但他还是量了一下。
用手指在片子上比——纵隔最宽处与胸廓横径的比值。
正常值小于0.25。
他估算了一下，大概0.28。
偏大。
0.28。
可能是投影放大。
也可能不是。
罗明宇把片子从灯箱上取下来，拿到窗户边对着自然光又看了一遍。
纵隔左缘的轮廓不太规则。
主动脉弓的位置——正常应该是一个平滑的弧形——他怎么看都觉得那个弧形有点……不对。
不是很不对。
是那种不说出来没人会注意、说出来又找不到确凿证据的“不对”。
他把片子挂回去。
转身看了一眼病人。
然后他做了一件在急诊观察室里有点奇怪的事——他伸手，搭上了病人的左手腕。
号脉。
桡动脉搏动有力。
浮取——还行。
中取——弦，偏硬。
沉取……
他换了右手。
同样的三指，同样的力度。
右手桡动脉——搏动也有力，浮取正常，中取弦。
但左右不一样。
差异不大，不是那种一侧搏动消失的极端情况。
只是左手的脉搏幅度，比右手稍弱。
稍弱大概百分之十到十五的幅度差。
如果没有“谓之巧”的加持，他可能根本感觉不到这个差异。
普通西医做体检也会双侧对比桡动脉搏动，但感知精度远不及训练过脉诊的手指。
左侧桡动脉搏动稍弱。
这个信息单独看没有太大意义。
但跟纵隔偏宽、主动脉弓轮廓不规则放在一起……