罗明宇在走廊里站了多久他自己也不清楚。
手机屏幕黑了又亮，亮了又黑，反复三次之后他终于走动了——不是回房间，是进了厨房。
冰箱嗡嗡响着。
他拉开门，里面一盆剩菜、半瓶辣椒酱、三个鸡蛋、一袋馒头。
他拿出两个鸡蛋，打在碗里，又放回去一个。
煎蛋的时候油溅到手背上，烫了一下，他才从脑子里那份阳性报告里拔出来。
Anti-ANt抗体阳性，Anti-β1-AR抗体阳性。
第一个靶向心肌细胞腺嘌呤核苷酸转位酶，参与线粒体能量代谢——攻击心肌的发电厂。
第二个靶向β1肾上腺素能受体，直接干扰心肌收缩调节——攻击心肌的控制中心。
两个抗体同时阳性，攻击两个不同靶点。
他母亲的免疫系统正在对心脏执行一次精准的双线打击。
煎蛋糊了。
他把锅端下来，铲子刮了两下，黑边白心地搁在碗里。
吃了一口。
没放盐。
问题的核心不在诊断——诊断已经清楚了：甲减叠加自身免疫性心肌损伤，双因素驱动的扩张型心肌病。
问题在治疗。
甲减的部分，左甲状腺素钠正在跑，四到六周见效。
这条线没有争议。
免疫攻击心肌的部分，标准做法是泼尼松。
但泼尼松在心衰患者中的应用，教科书上写着“权衡利弊”四个字——翻译成临床语言就是：有可能帮忙，有可能添乱，你自己看着办。
泼尼松的问题清单他闭着眼都能背：水钠潴留加重容量负荷、升高血糖、诱发感染、骨质疏松、消化道出血。母亲LVEF40%，心功能代偿在临界线上晃，水钠潴留多一百毫升，那颗泵就可能从“勉强能干”滑进“干不动了”。
但不用泼尼松呢？
抗体继续攻击心肌。
心肌细胞持续凋亡。
纤维化面积扩大。
LVEF从40%往35%、30%走。
走到某个临界点之后，就算把甲减纠正了、把抗体压下去了，纤维化的心肌也回不来。
不可逆。
罗明宇把糊了的煎蛋吃完，碗搁在池子里没洗。
他回到房间，翻开笔记本，在“两条路”下面写：
路线A——先不动免疫，等甲状腺素起效。
四到六周后复查彩超，看LVEF走势。
如果甲状腺素纠正后LVEF开始回升，说明甲减是主因，抗体可能是旁观者效应（infected bystander），暂时不需要免疫抑制。
路线b——现在就加泼尼松。
低剂量起步，15mg/d，配合加大呋塞米剂量对冲水钠潴留，密切监测体重、尿量、bNp。
赌免疫攻击是心肌损伤的主要驱动力，早压早好。
笔停在两个选项之间。
上辈子他在这种岔路口的选择是什么来着？——跪道观。
他把笔搁下，闭了一会儿眼。
汪建平说过一句话。
不是对他说的，是查房时对所有学生说的。
原话是：“你们以后会遇到很多两难的选择。选A有道理，选b也有道理。这时候不要赌。回到证据。没有证据的时候，回到病理生理。病理生理也指不了路的时候——回到病人。”
回到病人。
母亲，五十四岁。
心衰NYhAII级（近期有过一次III级发作），LVEF40%，甲减合并自身免疫性心肌损伤。
目前新四联已上，左甲状腺素正在滴定。
生活状态：能做饭、能买菜、能骂他不吃饭。
回到病人。
如果现在加泼尼松——最乐观的情况是抗体被压制，心肌损伤停止，LVEF回升。
最悲观的情况是水钠潴留诱发第二次急性心衰发作。
上一次夜间发作他在家，抢回来了。
下一次呢？下一次他在医院值班呢？下一次妹妹考试周不在家呢？
如果不加泼尼松——抗体继续工作。
每一天都在吃掉心肌。
但甲状腺素也在起效，四到六周后会给他一个答案：甲减纠正后LVEF是升还是降。
四到六周。
母亲的心脏扛得住四到六周吗？
他翻出手机，打开知网VIp（韩大海的账号），搜索“自身免疫性心肌炎+糖皮质激素+心力衰竭”。
文献不多。
两篇中文综述引用的都是国外的小样本研究和个案报道，证据级别跟他上辈子找的偏方好不了多少——唯一的区别是，这些起码发表在同行评审的期刊上。
有一篇2019年的回顾性分析引起了他的注意，作者来自阜外医院。
纳入了23例抗心肌抗体阳性的dcm患者，其中12例接受泼尼松治疗，平均起始剂量0.5mg/kg/d；11例未接受免疫抑制。
六个月随访结果：泼尼松组LVEF平均提升8.3%，对照组提升2.1%。差异有统计学意义。
但样本量太小。
23个人。
掷骰子的把握度。
而且那12个接受泼尼松的患者里，有3个出现了明显的液体潴留，其中1个诱发了急性心衰需要住院——占比8.3%。
十二分之一。
罗明宇盯着这个数字。
如果母亲是那十二分之十一，泼尼松救她。
如果母亲是那十二分之一——
他合上笔记本。
然后又打开。
在路线A和路线b之间，他写了第三行字：
路线c——先上甲状腺素，两周后复查LVEF。
如果LVEF稳住或回升，继续观察；如果继续下降，立即加泼尼松，同时加大利尿。用两周时间换一个初步判断——甲减纠正能不能止住下滑。
不是A，不是b，是Ab之间的折中。
不够果断。
不够帅。
但最安全。
罗明宇把笔记本合上。
这一次他没犹豫太久。
上辈子他的错不是选错了路线——是拒绝接受不确定性。
这辈子他可以接受。
他选c。
手机上系统安安静静的。
他在心里问了一句：“你不给点建议？”
系统沉默了三秒。
【建议宿主早点睡觉。明天治未病科开张。】
周一上午。
门诊楼二楼，原来的空置中药房已经面目全非。
谭小龙找的木工师傅花了三天把旧药柜全拆了。
靠东墙打了一排新的矮柜，松木本色，没刷漆，闻起来有股木头的清香。
柜子上摆了几只密封玻璃罐，里面分别装着枸杞、菊花、陈皮、红枣——不是药，是展示用的，让人进来第一眼不会觉得自己走错到了化验室。
西墙挂了一幅字，不是草书，是楷体——“上工治未病”五个字，网购的打印品，连框带字八十块。
罗明宇本来想写一幅，但他的毛笔字实在拿不出手。
诊桌在房间中央偏北的位置，是从内科搬过来的旧桌子，方林帮忙用砂纸打磨了桌面上的墨渍和圆珠笔痕。
桌上摆着一个脉枕——不是买的，是母亲用碎布头缝的，里面塞了荞麦皮，软硬适中。
最值钱的是一台新电脑。
陈大苗从行政楼库房里翻出来的，说是去年省里发的信息化建设物资，一直没拆封。
罗明宇怀疑这台电脑原本的归属是某个人的办公室，但他没问。
门口挂了一块亚克力牌子：治未病科（试点）。
括号里那两个字让整块牌子的气势减了六成。
上午八点，罗明宇照常在一楼内科门诊坐诊。
治未病科的号挂在下午——两点到五点。
陈大苗的意思是先跑起来，看看有没有人来。